Patekimo į teritoriją forma (juridiniams asmenims)

Prašymą pildanti įmonė *

Bendrovės suteiktas sutarties registracijos numeris *

Atsakingo už sutartį „Klaipėdos energija“ darbuotojo el. paštas *

Atvykimo tikslas *

Trumpas atvykimo tikslo veiklos aprašymas:

Automobilio registracijos numeriai *

Numeris

Darbuotojai ir kvalifikaciniai pažymėjimai *

Vardas, pavardė *	Įmonė / darbdavys *	Pareigos/ funkcija *	Kvalifikacija / pažymėjimas	Pažymėjimo Nr.	Galioja iki

Atvykimo data *

Atvykimo laikas *

Išvykimo data *

Išvykimo laikas *

Vykdymo vieta (galima pasirinkti kelias teritorijas) *

Už sutarties vykdymą Šalių atsakingų asmenų vardai pavardės, kontaktai

Vardas *

Pavardė *

Pareigos *

Telefono numeris *

El. paštas *

Patvirtinu, kad pateikti duomenys yra teisingi, nurodyti Rangovo ir subrangovo darbuotojai turi atliekamiems darbams reikalingą kvalifikaciją, o pateikti kvalifikaciniai pažymėjimai bei dokumentai yra galiojantys. *